养生堂视频20100210-经典里的中医智慧29-中医的辨证论治和用药方略

北京卫视2010年养生堂视频第20100210期：《经典里的中医智慧-读伤寒话养生》29，从误诊误治的反省看中医的辨证论治和用药方略。养生堂从8分25秒开始，前面段为养生厨房。

本集讲解的内容：

学习中医的人，都比较喜欢读一些古人、前辈或师长的临床验案，以从中汲取治病的经验和诊疗技术。的确，读验案，从临床实际出发，能够深切感受到中医临证的气息与氛围，缩短理论与临床之间的差距，

有利于提高自己的临床疗效。然而，古人也好，今人也好，尤其是那些先贤、名家，一个人的成长、发展以及对临床经验的获得，都不可能是一帆风顺的，都会走过这样或那样的弯弯曲曲的道路，都会不仅有经验，而且有教训，有时一个经验的积累，是数个教训之后所得来的。

因此，我们不仅要学习前人、前辈的经验，更要吸取他们的教训，从而避免我们在中医临床上少走弯路。因为成功的经验和失败的教训一样重要，有时后者甚至比前者更具有意义，所以只有不断剖析和发现临床中的失误与不足，从前人的失误中得到启发，引起学术争鸣，并以此为鉴，才能促进中医学术的发展和临床疗效的提高。

张仲景的《伤寒论》不仅传授给了我们古代先贤高超的诊疗技术，而且还告诉我们许多在临证时容易犯的错误。《伤寒论》中有证有方的核心内容有398条，其中谈到误治的就有130多条。

所谓误治，就是用了不正确的治疗方法或药物，给病人造成了痛苦，甚至危及病人的生命，我们通常称作教训，误治的教训比治疗的经验更能启迪一个人悟性。

张仲景在《伤寒论》中把这种人为治坏的病称作“坏病”，为了防止“坏病”的发生，张仲景列出许多治法禁忌症、方药禁忌症，如咽喉干燥、淋家、亡血家、衄家、脾胃虚寒的人等不能用辛温发汗的方法；无汗的表实证、湿热内盛的酒客及热毒内盛证，不能用甘温的桂枝汤；在大青龙汤后面特别写明：“若脉微弱，汗出恶风者，不可与服之，服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆也”等等。

并对出现的坏病，一一写出救治的方法和方药。分别从正面的经验和反面的教训两个方面，以教育、启迪后人。

其实，无论是中医还是西医，误诊、误治都是不可避免的，这是任何人也无法否定的事实，没有什么一看就明白，一用药就痊愈的“神仙一把抓”的医生，现代的仪器够先进的了，比起张仲景那个时代的诊疗条件不知好上多少倍，但依然有误诊、漏诊的情况发生，再高明的大夫都有治不好的病，

这说明人的生命活动是这个世界上最复杂的小宇宙体系，人类的疾病也是千变万化、错综复杂的，有我们永远也认识不完的致病因素的不断出现，我们就不可能百分之百地保证能把各种疾病医好。

但起码有一点我们敢说：我们完全有能力把误诊、误治的发生率降到最低，最大限度地提高临床疗效。这就要求我们不但要经常总结经验，而且还有经常总结教训，找出发生误治的原因并告诉世人，一起共同诫勉之。

纵观发生误治的原因，使疗效不好的因素通常有以下几种情况：

1辨证不明

由于种种原因，没有辨别清楚疾病的性质，误以虚为实，或误以实为虚等。

临床所见，实证误补，一误再误，致病情拖延日久不愈的很多。近年来人民生活水平提高，盲目认为多补可延年益寿，因而误补者有增无减。

补药误用原因归纳起来有如下几方面：①因病情复杂辨证不确而把实证当虚证治疗。②受现代药理学的研究的影响，认为中药补剂可增强免疫功能，有益无害，应验了古人“人参杀人无过”的说法。③受习惯认识影响，如年老多虚，超老年更虚，服跌打药破气血，当用补药，而对临床病证不作具体分析。④迁就病人，无原则满足病人要求。⑤市场经济对医疗部门的冲击，重经济效益，轻临床效果，均可造成误补。

2不按中医理论辨证

要开中药，就必须按照中医的理论进行指导，对于现代仪器检查的结果，应予以参考。但应该明白的是，两者之间，并非等同。切不可一见有病毒，就用清热解毒的药物；一看到有炎症，就用清热泻火的药物。

病毒类的疾病、细菌性的疾病，也有属于寒的，一定要辨证论治，切不可武断地认为是热毒作祟，而妄用苦寒中药，否则，就会损伤脾阳，甚至肾阳，酿祸诸多。

中医无论看什么病，都要按中医的理论去认真辨证，不要受什么病毒、细菌的概念的影响，因为要开中药，必须在中医的理论的指导下进行。同时，我更深刻的体会到肝病非常容易影响到脾，张仲景所讲的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，于临证实践，意义重大。

3药方配伍不柔和

大热之证，陡然用大寒之药，寒热相激，导致金破不鸣，声音嘶哑。这就像一个烧红的铁锅，突然倒入凉水，铁锅必烂无疑。这就是教训，这就要求大夫开方子药物配伍要柔和，特别是治疗大寒、大热的病症，更应该注意刚中带柔，或于热药中反佐一点寒凉的药，或于寒药中反佐一点温热的药，以免大寒大热，寒热相激，使矛盾激化，另生它变。张仲景在治疗大寒证时就是反佐了凉药而用的，如白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤等，这些都是留给后人的宝贵财富。

除了以上这些，药量比例失调，以及药物炮制不当也都会造成误治，我们在服用中药的时候都要注意。

嘉宾：北京中医药大学 陈明 教授 博士生导师 研究伤寒三十余载；主持人：王宁。